Disecția aortică

definiție

Termenul disecție aortică (syn. Aneurysm dissecans aortae) denotă o divizare (Disecţie) straturile de perete ale arterei principale (aortă). De regulă, stratul interior al peretelui se rupe brusc (Tunica intima) și, ca urmare, sângerarea între straturile de perete (aorta, ca orice arteră, este formată din cele trei straturi de perete Tunica intima, Tunica media și Tunica adventitia construit din interior spre exterior).

Prin fisura din Tunica intima Sângele scapă din lumenul arterei principale prin presiunea ridicată din vas între straturile de perete, unde creează un spațiu nou (fals lumen) între intima și adventitia. În funcție de cât de mare este tensiunea arterială în artera principală și cât de rezistentă este Mass-media disecția se poate extinde doar câțiva milimetri sau întreaga lungime a aortei. În majoritatea cazurilor este aorta toracică (culcat în piept), cel mai adesea direct deasupra valvei aortice în partea ascendentă a aortei (aortă ascendentă).

În clinică, disecția aortică este împărțită în tipurile A și B, despre care vom discuta mai jos. În plus, se face o distincție între disecția acută și cea cronică. O disecție cronică este prezentă dacă simptomele au existat mai mult de două săptămâni după evenimentul acut; în unele cazuri, apare o disecție cronică care durează câțiva ani. Articolul următor se concentrează asupra disecției acute.

diferenţiere

Disecția aortică tip A

Potrivit lui Stanford, există o clasificare simplificată și aplicată clinic a disecției aortice care face distincție doar între A și B. În disecția aortică de tip A a lui Stanford, lacrima intimă se află în zona Aorta ascendentă (partea ascendentă a aortei, care apare direct din ventriculul stâng și care este legată în partea superioară de arcul aortic). O disecție acută de tip A este întotdeauna o indicație imediată pentru intervenția chirurgicală de urgență pentru a preveni ruperea. O ruptură (lacrimă) aortei în partea Ascendens ar duce la sângerare în pericard și insuficiență cardiacă imediată sau tamponare a pericardului, care ar duce rapid la moarte. Standardul terapiei chirurgicale aici este înlocuirea aortei (de obicei ascendentă) cu o proteză vasculară din Goretex. Dacă este afectată partea aortei aproape de supapă, se folosește de obicei o proteză cu proteză integrată a valvei aortice; valva aortică a corpului poate fi rar reconstruită. De asemenea, o disecție cronică de tip A (simptomatică mai mult de 2 săptămâni) trebuie, de obicei, tratată chirurgical, dar intervenția nu trebuie să fie de urgență.

Citiți mai multe despre acest subiect: Disecția aortică tip A

Disecția aortică tip B

Toate disecțiile Aorta descendentă (o parte descendentă a arterei principale din spatele arcului aortic) numărat sau tot ce se află sub ieșirea din Artera subclaviană stângă. Odată cu disecția de tip B, riscul de rupere este mult mai mic decât în ​​cazul disecției de tip A. Întrucât mortalitatea cu disecții de tip B necomplicate după tratamentul chirurgical este aproape cu 25% mai mare decât în ​​cazul tratamentului pur medicamentos cu aproximativ 10%, de obicei se limitează la terapia conservatoare. Excepție de la acestea sunt condiții care pot pune viața în pericol, cum ar fi o ruptură iminentă sau deja finalizată. Complicații mai puțin dramatice pot fi adesea corectate intervențional, folosind catetere cu stenturi introduse prin piele în sistemul vascular.

Citiți mai multe despre acest subiect: Ruperea aortică

Cauzele disecției aortice

La fel de cel mai important factor de risc o disecție aortică este arterioscleroză a suna unul Calcificarea stratului vascular intern al arterelor (promovat prin creșterea vârstei, fumatul, diabetul, nivelurile ridicate de lipide din sânge etc.). O slăbiciune a media tunica (așa-numitele Degenerarea mediei) predispune la disecție. Acest lucru duce de obicei la o lărgire a zonei aortei ascendente, cel mai adesea cauzată de tensiune arterială crescută. Mai rar poate boli congenitale de țesut conjunctiv dupa cum Sindromul Marfan sau Sindromul Ehlers-Danlos provoacă o slăbiciune a stratului media. Unul este mai rar Coarctarea aortei (o etanșare congenitală în zona arcului aortic) sau boli inflamatorii ale aortei (așa-numitele. vasculita) Cauză într-o disecție aortică. Intervențiile medicale, cum ar fi cateterismul cardiac, pot încuraja disecția aortică. Forța externă este destul de neobișnuită pentru dezvoltarea unei disecții aortice, mai degrabă are ca rezultat vânătăi sau cu forță puternică artera principală este ruptă.

Diagnosticul disecției aortice

Pentru un pacient cu simptome tipice, adică Dureri de spate, piept sau abdomen suspiciunea este confirmată dacă tensiune arterială crescută, unu Diferența pulsului sau a tensiunii arteriale între partea dreaptă și stânga a corpului sau un așa-numit. murmur diastolic al inimii (acest lucru poate fi auzit de medic cu stetoscopul). Dacă există suspiciunea unei disecții, aceasta trebuie confirmată sau exclusă imediat folosind imagini adecvate. Tomografie computerizata este foarte potrivit pentru acest lucru, deoarece este disponibil în multe spitale și, spre deosebire de imagistica prin rezonanță magnetică sau angiografie, durează doar câteva minute. Dacă nu este disponibilă CT, o disecție aortică poate fi, de asemenea, ușor recunoscută prin ecocardiografie (ecografie a inimii). De asemenea, medicul de urgență poate efectua această examinare dacă are un dispozitiv cu ultrasunete cu el în ambulanță și poate astfel economisi minute importante.

Diferențierea față de infarctul miocardic folosind un EKG

Datorită simptomelor tipice cu apariția bruscă a durerii toracice violente, o disecție aortică este uneori clinică dificil de diferențiat de un atac de cord. Un EKG poate fi scris aici, unde poate fi prezentat un atac de cord. A Disecția aortică, pe de altă parte, nu produce modificări tipice în EKG, ceea ce arată numai conducta electrică din inimă și poate fi adesea normală chiar și cu o disecție acută care poate pune în pericol viața.

Roentgen

Razele X convenționale joacă un rol subordonat în diagnosticul bolilor cardiovasculare. În timp ce o radiografie toracică poate prezenta dovezi ale unei disecții acute, aceasta nu este întotdeauna cazul. În cazul pacienților cu disecție tipică, cu durere severă și cu o afecțiune clinică instabilă, de obicei nu există timp petrecut pe o radiografie, ci în schimb, o CT sau o ecocardiografie se efectuează imediat într-o stare potențială care poate pune viața, cu care suspiciunea poate fi confirmată sau exclusă cu certitudine.

Citiți mai multe despre acest subiect: Radiografie toracică (radiografie toracică)

D dimere

D-dimer este un produs de clivare a fibrinei, care este obținut în timpul procesului de coagulare. Valoarea de laborator este de obicei determinată pentru a exclude o tromboză. Cercetările au arătat că a Valoarea D-Dimer normală exclude o disecție aortică cu o probabilitate mărginită de 100%. Pe de altă parte, o valoare crescută a dimerului D nu este foarte semnificativă pentru prezența unei disecții aortice, deoarece valoarea poate crește cu diferite boli, iar fereastra de timp dintre apariția simptomelor și proba de sânge joacă un rol.Imagistica (CT, angiografie, ecocardiografie, RMN) este în prezent întotdeauna efectuată dacă se suspectează o disecție aortică care poate pune viața în pericol, deoarece D-dimer are o importanță indicativă doar ca valoare de laborator.

Simptomele disecției aortice

Asa numitul Leitsypmtom, care mai mult de 9 pacienți din 10 descriu cu o disecție acută, este un debut acut, durere foarte severă în piept sau zona abdominală sau în spate. Durerea este descrisă de cei afectați ca fiind foarte intensă și înjunghiere sau rupere, uneori pacienții își pierd conștiența din cauza intensității durerii singure. Odată cu disecția de tip A, durerea este resimțită mai mult în zona pieptului, cu disecția de tip B mai mult între omoplați și în abdomen și în spate. Dacă apare o durere rătăcitoare, aceasta vorbește despre o disecție răspândită.

În cazuri mai rare, disecția este complet nedureroasă, astfel încât se observă ca parte a unei constatări incidentale. În funcție de nivelul la care se află disecția și care sunt afectate vasele de sânge, se pot produce complicații într-o mare varietate de sisteme de organe. Dacă inima este implicată, poate duce la scurtarea respirației și la simptome de șoc. Dacă arterele care furnizează creierul sunt afectate, pot apărea simptome asemănătoare accidentului vascular cerebral. În cazul unui flux de sânge insuficient către intestine sau rinichi, apare durere abdominală sau flanc severă. Dacă alimentarea cu sânge la brațe și picioare este redusă, apare durerea în extremități. De asemenea, este posibilă o subacoperire a măduvei spinării cu paraplegie.

Citiți mai multe despre acest subiect la: Simptomele disecției aortice

Tratamentul disecției aortice în conformitate cu ghidurile

A ghid medical oferă o recomandare pentru terapia și diagnosticul anumitor imagini clinice. Spre deosebire de ghid, nu este obligatoriu; Un sistem de clasificare diferențiază diferitele niveluri de calitate, o orientare S3 fiind mai importantă decât o orientare S1 sau S2.

În prezent există mai multe recomandări pentru managementul pacienților cu disecție aortică (de exemplu, de la Societatea Germană de Chirurgie Vasculară sau Societatea Europeană de Cardiologie). În prezent, nu există o linie directivă generală S3 recunoscută, deci În cele din urmă, decizia este luată întotdeauna de medicul curant minciuni. Cu toate acestea, standardele generale în diagnostice (de exemplu, proceduri imagistice precum CT, ecocardiografie sau MRT și angiografie) și terapie (operativ vs. intervențional vs. tratament medicamentos) sunt tratate în mod similar în toate spitalele din Germania (vezi Tratamentul / Terapia).

Terapia disecției aortice

Când se tratează disecția aortică, este important să se facă distincția între disecțiile acute și cronice, precum și între disecțiile de tip A și cele de tip B. O disecție acută de tip A este întotdeauna o indicație imediată pentru o intervenție chirurgicală de urgență, deoarece riscul unei rupturi fatale crește cu timpul. De obicei, o disecție cronică de tip A trebuie corectată chirurgical, dar riscul de ruptură este mult mai mic, motiv pentru care operația nu trebuie efectuată ca urgență. Odată cu disecția de tip B, riscul de ruptură este mult mai mic decât în ​​cazul tipului A, astfel încât dacă cursul nu este complicat, acesta este tratat conservativ (medicamente). Analizele au arătat că mortalitatea de 30 de zile cu tratament chirurgical cu disecție de tip B este în jur de 30%, în timp ce mortalitatea de 30 de zile cu tratament pur medicamentos este de doar 10%. În caz de complicații, cum ar fi fluxul de sânge insuficient în diferite sisteme de organe (vezi simptomele), utilizarea endovasculară / intervențională a cateterilor fi lucrat cu stenturi. Disecția de tip B este activată numai în cazuri selectate, inclusiv o ruptură iminentă sau deja existentă, creșterea măririi diametrului aortic, la pacienții cu sindrom Marfan sau în cazul expansiunii retrograde în aorta ascendentă.

interventie chirurgicala

O disecție acută de tip A necesită o intervenție imediată de urgență pentru a preveni o ruptură fatală. Pacientul trebuie transportat la un centru specializat, deoarece aceasta este o procedură majoră. Ca standard, aorta ascendentă este înlocuită cu o proteză vasculară din Goretex în timpul operației. Dacă disecția afectează aorta în imediata apropiere a valvei aortice, se folosește de obicei o proteză vasculară cu o înlocuire a valvei aortice integrate. În cazuri rare, valva aortică a pacientului poate fi păstrată și reconstruită. În funcție de starea pacientului și de bolile anterioare, mortalitatea în primele 30 de zile după operație este cuprinsă între 15 și 30%. În cazul disecției de tip B, operația este indicată doar în anumite cazuri (vezi terapia). În funcție de lungimea / extinderea disecției, în care arterele vitale pot fi blocate, mortalitatea operației este cuprinsă între 25 și 60%. În cazul funcționării disecției cronice de tip B, mortalitatea este mai mică de 10%.

De asemenea poti fi interesat de: Proteză aortică

Când aveți nevoie de o operație?

Cu tipul A, este întotdeauna indicată o operație. Fără intervenții chirurgicale, boala poate duce la moarte în câteva zile. Pentru disecția aortică de tip B, operația este indicată numai dacă există complicații. Acestea constau în sângerare sau obstrucție a arterelor vitale deja existente datorită presiunii vasului divizat.

Complicații ale operației

Funcționarea unei disecții aortice este o procedură cu adevărat serioasă, care poate aduce multe complicații. Deoarece unele ramuri vasculare importante trebuie înlocuite cu proteze vasculare în timpul operației, rata mortalității în primele 30 de zile este foarte mare. Aceasta este o medie a statisticilor pentru a face comparabile proceduri. Printre complicații se numără sângerare, care poate determina presiunea să constrângă structuri adiacente importante. Practic, trebuie spus că tabloul clinic al unei disecții aortice poate fi deosebit de grav și care poate pune viața în pericol, astfel încât un pacient poate beneficia adesea doar de operație în comparație.

Ați putea fi, de asemenea, interesat de acest subiect: Ruperea aortică - așa este periculos

Durata operației

Sunt necesare diferite proceduri în funcție de locația și amploarea disecției aortice. De la un insert stent (un stent) la o înlocuire completă a segmentului vascular, diferitele proceduri pot dura diferite perioade de timp. În unele cazuri, este necesară o conexiune la aparatul cardiac-plămân, care necesită o pregătire atentă și monitorizare. Astfel durata operației poate fi de câteva ore.

Cum funcționează operațiunea?

În funcție de procedura chirurgicală, stentul este introdus fie printr-un vas de sânge mare pe coapsă, unde sârma (cateterul) este împinsă în vasul de sânge spre punctul crucial, fie într-o așa-numită procedură deschisă pentru a deschide pieptul, cu pregătirea atentă a structurilor relevante . Cu această procedură deschisă, este necesară, de asemenea, aparatul cardiac-plămân, care oprește zona afectată a vasului din circulația sângelui și lasă chirurgului libertatea de a edita și înlocui secțiunea vasculară.

Speranța de viață cu disecția aortică

Speranța de viață cu o disecție aortică depinde în mare măsură dacă este de tip A sau B., în general, tipul B are o vedere mai bună. În plus, speranța de viață depinde în mod natural de Bolile anterioare ale pacientului și starea sa clinică în momentul evenimentului acut. Alături are unul disecția ruptă (tip A sau B) fără tratament medical de urgență imediat are un prognostic foarte slab de la câteva minute la maxim ore sau zile. Fără intervenții chirurgicale, rata mortalității dintr-o disecție de tip A crește cu aproximativ 1% pe oră. Pe de altă parte, dacă acești pacienți au supraviețuit operației și zilele și săptămânile critice după aceea, aceștia au încă o speranță de viață relativ adecvată vârstei, atât timp cât nu apar complicații tardive. La Disecții de tip B speranța de viață este destul de bună în afară de disecțiile rupte. Aproximativ 80-90% supraviețuiesc în primul an cu tratament conservator și complicațiile pot fi deseori rezolvate cu metode de intervenție (catetere și stenturi). Dacă cursul este necomplicat, speranța de viață nu este de obicei redusă drastic.

prognoză

Datorită noilor tehnici chirurgicale și progreselor în medicina de urgență, prognosticul disecției aortice s-a îmbunătățit dramatic. Cu toate acestea, rămâne disecție aortică acută un tablou clinic periculos, cu un nivel relativ ridicat letalitate (Mortalitate). Despre 20% dintre pacienții cu tabloul clinic acut nu mai ajung în viață la spital. Alți 20 - 25% mor în clinică înainte de punerea diagnosticului. Fără terapie, rata de deces crește cu un procent pe oră. Detectarea precoce a situației de urgență este crucială pentru prognostic, astfel încât o operație poate fi inițiată înainte de a exista o sursă insuficientă de creier, intestine sau extremități sau complicații cardiace grave. De asemenea, este crucial dacă disecția a rupt deja, ceea ce agravează drastic prognosticul. În timp ce anterior, doar 1 până la 2 din 10 pacienți cu disecție de tip A au supraviețuit în prima săptămână și aproape niciunul nu a supraviețuit în primul an, astăzi 90% dintre pacienți supraviețuiesc unei operații și 80% în luna următoare. Fără intervenție chirurgicală, doar aproximativ jumătate dintre pacienții cu disecție de tip A supraviețuiesc în prima lună după evenimentul acut. Cu toate acestea, în cazul pacienților cu tipul B, 80-90% dintre pacienți au supraviețuit în primul an la terapie pur medicamentoasă.